Рубрика МКБ-10: D80.5
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
Определение и общие сведения[править]
Гипер-IgM-синдром
Синонимы: гипер-М-синдром, агаммаглобулинемия с гипер-IgM, Х-сцепленный гипер-М-синдром (дефицит CD40L), гипер-М3 (дефицит CD40), аутосомные гипер-IgM-синдромы (дефект A/D-гена, недостаточность урацил-гликозилазы, селективная недостаточность рекомбинации переключения классов Ig)
Гипер-IgM-синдром — первичное иммунодефицитное состояние, для которого характерно выявление сывороточной концентрации IgG <200 мг/дл, IgA <5 мг/дл при нормальном или повышенном уровне IgM (>300 мг/дл), проявляющееся повторными бактериальными инфекциями, а при ряде форм — оппортунистическими инфекциями.
Эпидемиология
Заболевание относят к редким; во всем мире описано немногим более 200 больных с гипер-IgM-синдромом (все формы).
Классификация
Синдром весьма гетерогенен. Принципиально выделяют 2 типа форм: комбинированные (T+B) иммунодефициты и преимущественно гуморальные (B) иммунодефициты.
К первым относят 2 формы гипер-IgM-синдрома: Х-сцепленную недостаточность CD40L и аутосомную недостаточность CD40.
Читайте также:
Ко вторым относят аутосомные синдромы, в основе которых лежит недостаточность индуцированной активацией цитидиндезаминазы (дефект A/D-гена); недостаточность урацил-N-гликозилазы (дефицит UNG) и селективная недостаточность рекомбинации переключения классов иммуноглобулинов.
Этиология и патогенез[править]
Выделяют не менее 5 форм заболевания, существенно различающихся по клиническим и лабораторным данным. В 70% случаев заболевание наследуется Х-сцепленно, в остальных случаях это аутосомно-рецессивные формы. В основе молекулярного механизма при Х-сцепленной форме лежит нарушение экспрессии и функции Т-клеточного CD40L, связанное с мутациями в локусе Xq26.3-27. Нарушение экспрессии клеточной сигнальной молекулы CD40L приводит к невозможности переключения синтеза IgM на другие изотипы. Молекулярные механизмы аутосомно-рецессивной формы разнообразны, но экспрессия CD40L у этих больных нормальная. Фенотипически сходная с Х-сцепленной форма гипер-IgM связана с дефектом в путях активации Т-лимфоцитов через CD40 (дефицит CD40). Эти 2 формы гипер-М-синдрома отличаются наибольшей агрессивностью и обусловлены комбинированным нарушением B- и Т-клеточных функций. Остальные 3 формы гипер-IgM, наследуемые аутосомно, связаны с различными внутренними B-клеточными дефектами и проявляются спектром инфекционных осложнений, типичных для тотального гуморального (B-клеточного) иммунодефицита. Среди этих дефектов выделяют недостаточность индуцированной активации цитидиндезаминазы (дефект A/D-гена); недостаточность урацил-ДНК-гликозилазы (дефицит UNG) и селективную недостаточность рекомбинации переключения классов Ig.
При всех формах гипер-IgM наблюдаются нормальные уровни B-клеток, однако с возрастом их содержание падает, вплоть до практически полного исчезновения из циркуляции, чему соответствует нередко наблюдаемая эволюция этой формы иммунной недостаточности в сторону пангипогаммаглобулинемии. Концентрация IgM, изначально очень высокая, у многих больных с гипер-IgM также с возрастом снижается как до нормы, так и до полного отсутствия IgM в периферической крови. Несмотря на Т-клеточную природу части форм гипер-IgM-синдрома, существенных нарушений в субпопуляциях Т-клеток у больных обычно не выявляют. Тем не менее у 1/3 детей обнаруживают инверсию индекса CD4+/CD8+, как правило, за счет повышения уровня CD8+ Т-клеток.
Читайте также: Какой синдром был у ривер to the moon
Клинические проявления[править]
Для двух форм гипер-IgM-синдрома (дефицита CD40L и CD40), проявляющихся комбинированной иммунной недостаточностью, характерна ярко выраженная подверженность внутриклеточным
инфекциям. Типичны бронхолегочные инфекции, вызываемые Pneumocystis carinii, цитомегаловирусом, криптококком, БЦЖ и другими микобактериями; упорная диарея, вызываемая Criptosporidium. Афтозный стоматит и проктит часто наблюдаются у детей, особенно на фоне нейтропении, нередко отмечаемой при этих формах гипер-IgM-синдрома. При дефиците CD40L повышен риск развития злокачественных опухолей.
При преимущественно гуморальных формах гипер-IgM-синдрома большинство больных страдают хроническим бронхитом или хронической пневмонией либо перенесли повторные эпизоды острой пневмонии. Почти у всех детей выявлены упорные инфекционные поражения ЛОР-органов: хронический гнойный гаймороэтмоидит; хронический или рецидивирующий гнойный отит. Весьма часто в этой группе больных встречались гнойные инфекции кожи, слизистых оболочек и мягких тканей. Так, в анамнезе у таких больных — фурункулез; не связанные с инъекциями абсцессы, повторные флегмоны; панариции, гнойный лимфаденит, потребовавший хирургического вмешательства; повторные эпизоды гнойного конъюнктивита.
Высока частота поражения зубов и слизистой оболочки ротовой полости: множественный кариес; многократный или рецидивирующий афтозно-язвенный стоматит.
Другие инфекции, хотя и встречаются значительно реже, но иногда отличаются значительной тяжестью и последствиями.
Аллергические заболевания у детей с гипер-IgM не наблюдают. Весьма своеобразны среди этой группы пациентов изменения со стороны органов ретикулоэндотелиальной системы, касающиеся размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Увеличение периферических лимфатических узлов обнаруживают приблизительно в 50% случаев, причем у части из них оно может быть настолько выраженным, что синдром лимфоаденопатии выставляют отдельным диагнозом. Кроме того, у большинства детей отмечают увеличение размеров печени и селезенки, причем эти изменения не соотносятся с обнаружением HbsAg. Типичны аутоиммунные проявления (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, аутоиммунный гепатит). Повышенной частоты злокачественных новообразований при аутосомных формах гипер-IgM-синдрома не отмечено.
- Читайте также:
Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M (IgM): Диагностика[править]
Основана на обнаружении у больного нормальных или повышенных уровней IgM в сыворотке при одновременном отсутствии (глубоком дефиците) IgG (<200 мг/дл), IgA (<5 мг/дл), нормальном уровне циркулирующих В-лимфоцитов. При возможности следует проводить генную диагностику.
Дифференциальный диагноз[править]
Иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина M (IgM): Лечение[править]
Проводят по принципам, сходным с лечением наследственной гипогаммаглобулинемии, однако для форм с комбинированной
иммунной недостаточностью шире применяют антибиотики с высокой внутриклеточной пенетрацией, а также противовирусные и противопаразитарные препараты. Неоднократно сообщалось об эффективном восстановлении иммунитета у больных с дефицитом CD40L трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток от HLA-идентичного сиблинга или неродственного донора.
Профилактика[править]
Пренатальная диагностика разработана в основном для наиболее тяжелой Х-сцепленной формы, при которой уже с 10-й недели гестации возможно определение гена заболевания (CD40L/ TNFSF5-гена).
Прочее[править]
Прогноз
Прогноз хуже при вариантах гипер-М-синдрома, ассоциированных с комбинированным иммунодефицитом, как из-за более агрессивного течения оппортунистических инфекций, так и из-за возможности развития злокачественных осложнений. Варианты гипер-IgM-синдрома с внутренним (intrinsic) В-клеточным дефектом имеют прогноз, близкий к наследственной гипогамаглобулинемии: к счастью, для них нехарактерна подверженность серьезным энтеровирусным инфекциям, но несколько чаще встречаются злокачественные опухоли.
Источники (ссылки)[править]
Аллергология и иммунология [Электронный ресурс] / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427347.html
