Рубрика МКБ-10: O32.1

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения / O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода

Определение и общие сведения[править]

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) — предлежание, при котором ягодицы или ножки плода находятся над входом в малый таз.

Эпидемиология

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 3-5% случаев. Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода.

Классификация

•   Чистое ягодичное предлежание.

•   Смешанное ягодичное предлежание.

•   Ножные предлежания (полное и неполное).

Редкая разновидность ножного предлежания — коленное.

При чистых ягодичных предлежаниях ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные — разогнуты). При смешанном ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы плода вместе с ножками.

Частота чисто ягодичного предлежания 63,2-68%, смешанного ягодичного 20,6-23,4%, ножного 11,4-13,4%. В родах возможно изменение одного типа тазового предлежания в другой.

Этиология и патогенез[править]

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний, разделяют на анатомические (и/или органические) и функциональные:

— сужение таза, аномальная форма таза;

— пороки развития матки;

— чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;

— миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;

— предлежание плаценты;

— пороки развития плода;

— дискоординация родовой деятельности.

Клинические проявления[править]

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследовании:

— высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

— головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;

— сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:

— при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

Читайте также:  Глобальная амнезия код мкб

— при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

— при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

— при ножных предлежаниях определяется ножка плода.

К 34-36-й неделе беременности окончательно формируется вариант предлежания плода. До 28-й недели беременности тазовое предлежание не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. У 70% повторнобеременных и у 30% первобеременных женщин с тазовым предлежанием поворот на голову происходит спонтанно до родов.

Диагноз тазового предлежания следует установить до 32-34-й недели на основании данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.

Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Диагностика[править]

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание, но и размеры плода.
Позиции плода и виды позиций плода определяются по общим правилам. Для определения тактики родоразрешения определяют:

— вид тазового предлежания;

— расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании;

— согнута головка или разогнута;

— расположение пуповины.

Дифференциальный диагноз[править]

Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: Лечение[править]

Течение беременности и родов

В случаях тазового предлежания существует ряд особенностей течения беременности и родов.

•   В 2-2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают врожденные пороки развития плода.

•   В 2,5-3 раза чаще происходят преждевременные роды. 35-40% случаев роды при сроке беременности менее 34 нед. в тазовом предлежании.

•   Высокая перинатальная смертность, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании — в 4-5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышена в 9 раз.

Тактика ведения беременности

Беременные с тазовым предлежанием, согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., направляются в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров.
После подтверждения тазового предлежания в сроке 30-32 нед беременности рекомендованы мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное.

В женской консультации. Для перевода тазового предлежания в головное рекомендуется комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф. Эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также в некоторой степени тренировкой вестибулярного аппарата плода.

Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики:

— угроза прерывания беременности;

— возраст первородящей старше 30 лет;

— наличие рубца на матке;

— уродства плода;

— бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе;

— токсикоз беременных;

— предлежание плаценты;

— аномалии развития матки;

— мало- и многоводие;

— многоплодная беременность;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания.

При высоком тонусе матки и сроке беременности 29-37 нед показаны гимнастические упражнения по методике Диканя И.Ф. Беременная, лежа на кровати 34 раза попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 минут. Такие занятия проводятся 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. После поворота плода его фиксируют бандажом.

При низком или нормальном тонусе матки за пациенткой наблюдают до 3334 нед беременности. При сохранившемся до этого срока тазовом предлежании амбулаторно до 37-38 нед рекомендуется гимнастика по методу Фомичевой В.В.

При неравномерном тонусе матки с 34 по 38 нед назначают упражнения по методике Е.В. Брюхиной.

Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37-38 нед проводится:

— под контролем УЗИ и КТГ;

— проведение токолиза с использованием β-адреномиметиков;

— после завершения процедуры повторить нестрессовый тест в течение 20 мин и УЗИ.

Противопоказания к проведению наружного профилактического поворота плода на головку:

а) абсолютные:

— кесарево сечение показано по другим показаниям;

— патологическая КТГ (кардиотокография);

— аномалии матки, препятствующие повороту;

— дородовое излитие вод;

— многоплодие (кроме поворота второго плода);

— рубец на матке;

— аномалии плода;

— отказ пациентки;

б)относительные:

— синдром задержки роста плода с нарушением плодово-плацентарного кровотока при допплеровском исследовании;

— преэклампсия;

— маловодие;

— аномалии плода;

— неустойчивое положение плода.

Плановая госпитализация на сроке 37-39 нед беременности.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №572н от 1 ноября 2012 г., тазовое предлежание — критерий направления беременных женщин в акушерские стационары второго или третьего уровней.

В стационаре проводятся:

— изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;

— УЗИ при тазовом предлежании помимо общепринятого обследования должно включать определение следующих параметров:

— аномалии развития плода;

— определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).

— рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) проводится по показаниям;

— оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);

— оценка готовности организма женщины к родам;

— прогнозирование родов и выбор акушерской тактики.

Тактика ведения самопроизвольных родов

Роды при тазовом предлежании ведутся врачом.

I период родов:

— мониторный контроль состояния плода, аускультация плода в родах каждые 30 мин;

— оценка сократительной деятельности матки, ведение партограммы;

— своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;

— своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.

II период родов:

— мониторный контроль, аускультация плода после каждой потуги;

— внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;

— рассечение промежности;

— ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

При родах в чистом ягодичном предлежании используют ручное акушерское пособие по Цовьянову после прорезывания ягодиц. В основе пособия по Цовьянову — сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.

Читайте также:  Хронический проктосигмоидит код мкб

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение ручки, обращенной кпереди. В момент рождения ручки, обращенной кзади, плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.
Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить ее разгибание. При затрудненном рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки.

С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым. Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании. На сегодняшний день данное пособие практически не применяется в связи с высоким риском интранатального травматизма.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода.

При наличии условий операцию экстракции плода за тазовый конец целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода. Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

— выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

— не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация);

— ножное предлежание плода, образующееся в родах после излития околоплодных вод.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Механизм родов при тазовых предлежаниях

1. Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, ягодица обращенная кпереди подходит под лонную дугу, а ягодица обращенная кзади устанавливается над копчиком. Туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

2. Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. Ягодица обращенная кзади выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит ягодица обращенная кпереди. Плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище поворачивается несколько кпереди.

3. Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Плечико обращенное кпереди подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается перед копчиком над промежностью.

4. Четвертый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

5. Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

6. Шестой момент — сгибание головки и ее прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании), разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отечными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отек мошонки или половых губ.

Источники (ссылки)[править]

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html
 

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]